Una mujer de 52 años obtuvo un fallo favorable luego de una extensa disputa judicial contra una empresa de asistencia al viajero que se negó a cubrir la totalidad de los gastos médicos derivados de un accidente sufrido durante unas vacaciones familiares en Miami, Estados Unidos.
La Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de Mar del Plata confirmó que la compañía debía afrontar el costo de una prótesis utilizada tras una cirugía de urgencia y, además, resolvió incrementar la sanción económica impuesta por su conducta al considerar que las limitaciones de cobertura no habían sido informadas de manera clara.
El accidente en Miami que dio origen al reclamo
El conflicto comenzó cuando la mujer contrató un servicio de asistencia al viajero para ella y su familia antes de viajar a Estados Unidos.
Durante la estadía sufrió una caída dentro del hotel que le provocó la fractura de un brazo y obligó a realizar una intervención quirúrgica de urgencia. Como parte del tratamiento, los médicos colocaron una prótesis y un cabestrillo.
Si bien la empresa cubrió una parte de la atención médica, rechazó el reintegro del costo de la prótesis al sostener que ese elemento no estaba incluido dentro del plan contratado.
Frente a esa negativa, la turista inició una demanda para reclamar el reembolso de los gastos y una indemnización por los perjuicios sufridos.
¿Qué resolvió la Justicia sobre la cobertura de la asistencia al viajero?
En primera instancia, la magistrada concluyó que el contrato contemplaba una cobertura médica de hasta 100.000 dólares para accidentes y un límite de 500 dólares para medicamentos en tratamientos ambulatorios.
Aunque el documento no mencionaba expresamente las prótesis u órtesis, entendió que una exclusión de ese tipo debía estar redactada de forma clara e inequívoca, algo que no ocurría en este caso.
Por ese motivo, condenó a la empresa a pagar:
- 3.589,57 dólares por daño material.
- 2.600 dólares por daño moral.
- Una multa equivalente a nueve canastas básicas totales para un hogar tipo 3, en concepto de daño punitivo.
Es decir, la mujer ya tiene reconocidos US$ 6.189,57 (unos 9,3 millones de pesos argentinos) por daño material y moral. A ese monto todavía debe sumarse el daño punitivo fijado por la Cámara, por lo que la indemnización final será significativamente mayor.
La Cámara confirmó el fallo y aumentó la multa
Tanto la empresa como la demandante apelaron la sentencia. La compañía insistió en que la cobertura de prótesis dependía del producto contratado, cuestionó el pago en moneda extranjera y sostuvo que algunos gastos habían sido afrontados por el esposo de la mujer y no por ella.
Sin embargo, la Sala II de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de Mar del Plata rechazó esos argumentos. Los jueces señalaron que las condiciones generales del contrato sí contemplaban referencias a prótesis y órtesis y remarcaron que el denominado “resumen de garantías” presentado por la empresa era apenas un documento informativo, sin capacidad para restringir derechos previstos en el contrato principal.
Además, recordaron que, en materia de consumo, las cláusulas ambiguas deben interpretarse en favor del consumidor y en contra de quien redactó el contrato.
Se rechazaron los planteos sobre el pago y los intereses
La Cámara descartó que fuera necesaria una cesión formal de derechos para reclamar el reintegro de los gastos abonados por el esposo de la demandante, ya que el desembolso se produjo en un contexto de emergencia médica.
Asimismo, confirmó que la indemnización podía abonarse en pesos al tipo de cambio oficial del Banco Nación vigente al momento del pago, tal como había dispuesto la sentencia de primera instancia.
Respecto del daño moral, el tribunal entendió que la mujer sufrió un importante desgaste emocional al atravesar una cirugía en el exterior y luego afrontar un prolongado proceso judicial para obtener una cobertura que correspondía.
¿Por qué aumentó el daño punitivo?
El único aspecto que la Cámara modificó fue el monto del daño punitivo. Los magistrados consideraron que la sanción inicial resultaba insuficiente para desalentar este tipo de conductas empresariales y decidieron elevarla a 21,87 canastas básicas totales para un hogar tipo 3, utilizando una fórmula que contempla tanto el perjuicio ocasionado como la probabilidad de que otros consumidores reclamen judicialmente.
Según el fallo, este tipo de multas busca prevenir incumplimientos reiterados y sancionar comportamientos que evidencien un menosprecio por los derechos de los consumidores.
¿Qué implica este fallo para quienes contratan asistencia al viajero?
La resolución refuerza un criterio cada vez más frecuente en la Justicia: las empresas de asistencia al viajero deben informar de manera clara, precisa y transparente cuáles son las exclusiones y limitaciones de cobertura.
Cuando esas restricciones no surgen de forma inequívoca del contrato, los tribunales suelen interpretar las cláusulas en favor del consumidor, especialmente si se trata de prestaciones médicas necesarias durante una emergencia ocurrida en el exterior.
¿Qué cubre una asistencia al viajero y cuándo pueden surgir conflictos?
La asistencia al viajero suele incluir prestaciones médicas por enfermedad o accidente durante una estadía en el exterior, además de medicamentos, internaciones y traslados sanitarios, aunque el alcance de la cobertura depende del plan contratado y de las condiciones generales del servicio.
Uno de los conflictos más frecuentes aparece cuando las empresas invocan exclusiones o límites que no fueron informados de manera clara al momento de la contratación. En esos casos, los tribunales suelen analizar si las cláusulas cumplen con el deber de información previsto en la legislación de defensa del consumidor.
Por ese motivo, antes de viajar es recomendable revisar las condiciones del contrato, verificar los montos máximos de cobertura y consultar específicamente si determinados tratamientos, prótesis, cirugías o insumos médicos se encuentran incluidos en el servicio contratado.
¿Qué tipo de documentos debo conservar después de un accidente en el extranjero para respaldar un reclamo?
Después de un accidente en el extranjero, lo más importante es guardar pruebas del hecho, de los gastos y de la atención recibida, porque las aseguradoras suelen evaluar los reclamos en función de la documentación presentada.
- Póliza del seguro de viaje y número de reclamo: sirven para acreditar la cobertura contratada y agilizar el trámite ante la aseguradora.
- Pasaporte, visa y comprobantes de viaje: ayudan a demostrar que estabas en el destino y dentro del periodo cubierto por la póliza.
- Formulario de reclamo de la aseguradora: la mayoría de las compañías exige completar y firmar un formulario específico para iniciar el pedido de reintegro o cobertura.
- Informe médico, diagnóstico y recetas: para reclamos por emergencias médicas, estos documentos son clave.
- Facturas y recibos originales: comprobantes de hospitales, clínicas, farmacias, traslados, medicamentos, hospedaje adicional o cualquier gasto vinculado al accidente.
- Denuncia policial o reporte oficial del incidente: si el accidente involucró a terceros, robo, daño material, tránsito o responsabilidad civil, es recomendable pedir un informe policial o constancia de la autoridad local.
- Fotos y videos del lugar o de los daños: pueden ayudar a respaldar la versión de los hechos.
- Comunicaciones con médicos, aerolíneas, hoteles o aseguradora: guardá correos, chats, números de caso, autorizaciones, rechazos, confirmaciones de cancelación o cualquier intercambio relacionado con el incidente.
- Comprobantes de pagos no reembolsables o gastos extra: si el accidente generó cancelaciones, demoras, pérdida de reservas o cambios de vuelo, conservá facturas, tickets, condiciones de reserva y constancias de reembolso o de no reembolso.
¿Qué dice la Ley de Defensa del Consumidor sobre las cláusulas poco claras?
La Ley de Defensa del Consumidor (N° 24.240) establece que las empresas tienen la obligación de brindar información cierta, clara y detallada sobre los productos y servicios que ofrecen. Ese deber cobra especial importancia en contratos complejos, como los de asistencia al viajero, donde las exclusiones de cobertura pueden tener un fuerte impacto económico para el cliente.
Además, la normativa dispone que las cláusulas ambiguas o redactadas de manera confusa deben interpretarse en el sentido más favorable para el consumidor. Por ese motivo, cuando una empresa pretende excluir una prestación médica relevante, esa limitación debe surgir expresamente del contrato y no puede quedar escondida en documentos informativos o textos de difícil comprensión.
En este caso, la Cámara consideró que la compañía no cumplió con ese deber de información y entendió que la cobertura debía extenderse a la prótesis utilizada durante la cirugía de urgencia.
¿Qué conviene revisar antes de contratar una asistencia al viajero?
Antes de contratar una asistencia al viajero, los especialistas recomiendan no fijarse únicamente en el precio o en el monto máximo de cobertura. También es importante revisar:
- Qué prestaciones están incluidas.
- Cuáles son las exclusiones.
- Si existen límites específicos para determinados tratamientos o insumos médicos.
- Si hay cobertura por enfermedades preexistentes
- Si hay asistencia en caso de accidentes deportivos.
- Si se incluyen cirugías de urgencia, prótesis, internaciones prolongadas, medicamentos, repatriación sanitaria y traslados.
Asimismo, es recomendable conservar una copia de las condiciones generales del contrato y verificar cómo debe realizarse la comunicación con la empresa en caso de una emergencia, ya que muchas compañías exigen una notificación inmediata para autorizar determinadas prestaciones.
